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    名校博士自述:我是怎樣查出醫院多收我爸10萬醫療費的

    11月30日,經濟觀察網報道《安徽一患者家屬查出三甲醫院超收10萬醫療費 調查顯示超收21萬》后,不少讀者對醫院收費項目有困惑,來信詢問該患者家屬核查醫療費用的方法。

    以下是這位患者家屬的口述:

    我是一名科研工作者,法學博士,同時也接受過一點經濟學訓練。在蕪湖市第二人民醫院(以下簡稱“蕪湖二院”)住院治療的是我爸爸。

    我爸爸生前是糖尿病腎病尿毒癥期、需要定期透析的患者,于2022年3月19日因突發左側肌體無力伴意識障礙,家屬呼之不應,被緊急送往蕪湖二院,被診斷為丘腦出血破入腦室,后于2022年7月12日轉入他院接受進一步治療,最終因病醫治無效于2022年10月14日凌晨去世,終年54歲。

    爸爸一共在蕪湖二院住院了117天,經歷三次開顱手術,一直在醫院ICU(重癥醫學科)治療,絕大部分時間處于深度昏迷狀態,家人無法陪護,也無法看到。

    發現違規線索

    最初發現蕪湖二院涉嫌違法違規線索的是我媽媽和姑媽。我媽每天晚上要去醫院ICU大門外等護士來取給我爸爸用的干凈毛巾,每一次,她都會問一句“我家愛人今天情況怎么樣?有沒有在做透析?”

    我姑媽是一名老會計,負責每天往醫院賬上交費。她每次交完費用,會讓ICU的護士打一個單子,看看上面的費用結余。累積了數十張單子之后,姑媽做了一個Excel表,根據國家醫保目錄和蕪湖市醫保支付的有關政策,推算出每天需要自費的大致比例。

    排除手術,在不需要透析時,我爸爸在ICU維持治療每天需自費1000元;在需要血液透析/連續性血液凈化的情況下,每天需自費2000元。我們全家的收入除了日常開銷外,幾乎都用在了我爸爸的治療上。

    這種推算在我爸爸住院前兩個月是有效的,但自2022年6月14日開始,ICU時任護士長和護士輪番給我姑媽打電話,說賬上錢不夠,要交錢,否則影響治療。有時早上打電話說欠錢,繳完后下午又打電話說欠錢。我姑媽感到很不合理,跑了市民服務中心醫保窗口好幾次,工作人員也表示沒遇到過這種情況,建議向蕪湖二院醫保辦詢問。

    圖:自述人姑媽做的Excel表

    2022年7月1日,我媽告訴我,有其他ICU患者家屬與醫務人員爭吵,說ICU多收了錢,最后退了幾千塊。聽那位家屬說在醫院公眾號看得到每天的消費明細,我才知道有這回事,首次在該院微信公眾號上綁定了我爸爸的身份證號、住院號和手機號。

    2022年7月5日,我通過醫院公眾號“住院一日清”看到有血透監測的收費條目,我媽和我姑媽去取送衣物時詢問主治醫師我爸爸當天是否做血透,答復說沒有。我們當時產生了一些疑惑。

    爸爸出院時,我發現《費用明細清單》上胰島素的總用量竟然高達138支,平均下來每天要用1.18支胰島素,這明顯與常識不符。蕪湖二院的胰島素一支是400個單位,我爸爸平時在家一天最多用48個單位,特別是《護理記錄》顯示,我爸爸的胰島素治療是泵入的,即便按照一天1支的量,也超開了21支。這加深了我們的懷疑。

    此外,我爸爸罹患尿毒癥多年,早已無尿,但是“住院一日清”上顯示要插尿管并且留置尿管。

    于是,在2022年7月12日、7月13日,也就是我爸爸轉院當日和次日,我們到蕪湖二院復印并封存了全部病歷資料,在與原件核對一致后,由院方加蓋公章,符合《醫療糾紛預防和處理條例》第十六條之規定,于是后面對費用的核查就有了相關依據。

    利用統計軟件核查

    我先將紙質發票、明細單和“住院一日清”上的信息一一錄入Excel中,在Excel里,我對每項治療項目按照日期排序,做成了一個面板數據,先試著截取一段時間的治療項目,利用統計軟件來分析每個項目的變化趨勢,重點關注上升快、波動大的時段和項目。

    通過趨勢圖,我可以迅速發現波動異常的治療項目及關聯項目,都不用做回歸分析。其中,波動比較大的項目有血透、抗生素等。

    圖:自述人起初使用Excel試繪的變化圖

    定位到波動異常的治療項目后,再仔細對比醫囑、護理記錄、費用清單三項資料記載的數量,很快便發現了其中不合理之處。

    1.涉嫌虛構血透監測時間

    除了前面提及的7月5日的血透監測時間外,5月17日,血透監測時間比血液凈化時間多了14小時。

    《費用明細清單》上顯示血透監測的總時間是697.5小時,而連續性血液凈化時間則為433小時,只有做血液凈化時才需要做血透監測,但我爸爸的血透監測時間竟然是連續性血液凈化時間的1.6倍之多,多出的費用為10580元。

    2.涉嫌虛構患者接受運動療法

    我爸爸住院期間,《費用明細清單》顯示他接受運動療法231次,共11088元。換言之,我爸爸住院117天,平均每天接受2次運動療法,即便是2022年3月19日、4月6日以及4月7日手術后圍手術期——患者危重狀態等屬于絕對康復禁忌的也沒有例外,明顯與事實不符。而且《病程記錄》《長期醫囑單》《臨時醫囑單》《護理記錄》等病歷資料上從未記載甚至提及任何康復項目。

    運動療法屬于康復科執行的項目。事實上,應我們家屬要求,主治醫師直到2022年6月30日才發出會診邀請,但康復醫學科2022年7月1日會診認為,彼時我爸爸“血凝常規異常,出血風險較大,存在康復禁忌”,建議積極糾正并復查血凝常規,再與康復科聯系。至2022年7月12日轉院,我爸爸在蕪湖二院住院117天從未接受康復治療。

    在我們提出異議時,ICU時任護士長稱實施了運動療法,卻不能指認是誰實施了該項治療。

    清查收費大的項目

    此外,我還根據全部病歷資料核查了單價高、收費大的項目和藥品。

    1.涉嫌虛構腸內營養灌注次數

    在ICU,我爸爸一直處于昏迷狀態,需留置胃管進行腸內營養灌注,采用泵入方式。在住院的117天中,除去入院前3天未及腸內營養灌注、因消化道出血停用腸內營養灌注7天、出院1天,采用腸內營養灌注應有106天,發票記錄顯示我爸爸共接受1083次腸內營養灌注,平均每天灌注次數達到10.21次。

    相應的是,發票清單記載我爸爸住院期間共使用187瓶腸內營養混懸液(TPF、SP兩種型號),《病程記錄》《護理記錄》記載每天腸內營養灌注都有不少棄液。在這種情況下,我爸爸每天接受腸內營養灌注次數達10次以上是極其不合理的。因為根據《腸內營養臨床藥學共識(第二版)》,腸內營養灌注次數為每日4-6次。

    由此看來,如果按每天最高灌注次數6次算,則蕪湖二院該項收費超出23460元。如果按照每天灌注4次算,則蕪湖二院該項收費超出31280元。

    2.涉嫌串換藥品

    在我們家屬不知情的情況下,我爸爸曾被使用價格昂貴的特殊使用級抗生素多黏菌素E甲磺酸鈉(1998元/支),共8支。該級抗生素具有明顯或嚴重不良反應,不宜隨意使用。多粘(黏)菌素類藥物引起的腎毒性報道較多,我爸爸本來就有尿毒癥。

    同時,與使用多黏菌素E甲磺酸鈉相近時段的一次檢驗報告單顯示,名稱與“多黏菌素”接近的“粘菌素”藥敏試驗為“中介”,而醫院有的、我爸爸后來也反復用的且價格低廉的丁胺卡那(阿米卡星)藥敏試驗顯示為“敏感”(注:敏感指該藥對患者最有效,中介指一般敏感、治療效果不肯定)。

    我后來曾就多黏菌素E甲磺酸鈉來源向蕪湖市市場監督管理局提請查證,該局調查表示該藥系醫院臨時采購。

    《醫療糾紛預防和處理條例》第十三條規定,需要開展臨床試驗等存在一定危險性、可能產生不良后果的特殊檢查、特殊治療的,在患者處于昏迷等無法自主作出決定的狀態或者病情不宜向患者說明等情形下,醫務人員應當向患者的近親屬說明,并取得其書面同意。

    《醫療機構管理條例實施細則》第六十二條規定,“醫療機構應當尊重患者對自己的病情、診斷、治療的知情權利。在實施手術、特殊檢查、特殊治療時,應當向患者作必要的解釋。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的,應當將有關情況通知患者家屬”。第八十八條第四款則明確規定特殊檢查、特殊治療包括“收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療”。

    我還發現,多黏菌素E甲磺酸鈉當時不在《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2022年)》中,屬于全自費藥品,只有名稱相似的多粘菌素B(多粘菌素)在該目錄中。但我爸爸的出院結算單上顯示,多黏菌素E甲磺酸鈉按照醫保結算了15984元。

    主張權利的過程

    我對蕪湖二院醫療費用的分析,花了兩個多月時間。預估蕪湖二院和醫務人員騙取、違規使用醫?;?5861.93-103681.93元。

    從2022年8月起,我們就費用問題與蕪湖二院先后進行了三次交涉,醫院表示組織了自查,在第二次醫患溝通時表示部分藥品數量與結算明細單上有出入,會進一步核實,但在第三次溝通時又加以否認。

    2023年7月,我向國家醫保局舉報。2023年8月,安徽省醫保局與蕪湖市醫保局對蕪湖二院開展了檢查。

    2023年8月10日,安徽省醫保局和蕪湖市醫保局執法檢查組約見我和親屬,通報初步調查結果,對我舉報的多項問題予以認可,但表示查處情況與我列舉的明細有差異。我表示因為非醫保專業人士,尊重工作組的調查,但對一些具體細節持保留意見。

    2023年9月25日,蕪湖市醫療保障基金監管事務中心向我送達《蕪湖市醫療保障局基金監管線索處理結果告知書》,明確“醫保部門追回186914.7元醫?;?rdquo;,同時要求蕪湖二院退還31287.29元患者自付費用。

    目前蕪湖市醫保局處理是先按照《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》對蕪湖二院進行協議處理,該依據是部門規章。不過,他們也表示會“根據檢查情況,依法依規處理”。國家法律《社會保險法》《基本醫療衛生與健康促進法》、行政法規《醫療保障基金使用監督管理條例》都規定了應對涉事醫院和醫務人員的違規行為作出行政處罰。

    在我爸爸治療過程中,我親身經歷了國家醫保政策對普通百姓帶來的重大利好,所以才對違法違規套取醫?;?、侵害老百姓“救命錢”的行為深惡痛絕。我認為,即便不涉及騙保,按照法律、法規高于部門規章、下位法服從上位法的原則,也要對違法違規使用醫?;鸬男袨樽鞒鲂姓幜P。協議處理與行政處罰并非“二選一”的關系,在作出協議處理后,再作出行政處罰并不矛盾。我目前還在就此事與蕪湖市醫保局保持溝通。

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    責任編輯:趙安生
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